Do obrazku dodaj id np id=“img”
Pisane z palca:
Kod z wykorzystaniem jquery.
Więcej tu:
http://api.jquery.com/jQuery.ajax/
Zwrotną informację czyli alert możesz wyrzucić.
Do tych danych dodałbym id zamiast klasy
Nadaj id tym 2 elementom i poczytaj o właściwości object.innerHTML i funkcjach document.getElementById() oraz object.submit().
Nic więcej nie potrzeba.
Przy pomocy innerHTML dorobisz formularz, przy pomocy innerHTML i getElementById pobierzesz dane i wpiszesz do dorobionego formularze, przy pomocy submit go wyślesz.